La esterilidad se define según la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) como la incapacidad para concebir tras uno o dos años de exposición al embarazo con un número adecuado de relaciones sexuales, 2 ó 3 cada semana, lo que equivale a relaciones cada 3-4 días sin protección anticonceptiva adicional. En mujeres > 35 años y, especialmente, en las >38 años no solo disminuyen las posibilidades de concebir de forma natural, sino también con con algunos tratamientos de fertilidad. Es por ello que has de conocer cuáles son los tratamientos de fertilidad efectivos a los que recurrir.
Estudio de esterilidad: cuándo realizarlo
Cuando no se consigue gestación tras 1 año de relaciones sexuales no protegidas es el momento de comenzar tus estudios de esterilidad. Ten en cuenta que existen una serie de circunstancias adicionales que obliguen a iniciarlo antes como:
- Mujeres mayores de 35 años.
- Existencia de enfermedades genéticas.
- Ciclos menstruales irregulares.
- Abortos de repetición.
- Mujeres con cirugía pélvica previa.
- Varones con patología genital previa.
- Parejas con esterilización previa.
¿En qué consiste el estudio de la pareja estéril?
Una vez has decidido recurrir a un estudio de la pareja estéril has de conocer todos aquellos pasos por los que pasarás.
El estudio inicial de la pareja estéril debe incluir:
Historia familiar, personal y reproductivo de ambos miembros de la pareja
Tampoco hay que olvidar la ocupación laboral, pues más de 104.000 productos químicos y agentes físicos que se han relacionado con el lugar de trabajo podrían estar implicados en la fertilidad humana, aunque la mayoría no han sido estudiados (1). También a tener en cuenta, que existen una variedadd e químicos sintéticos disruptores endocrinos en la fertilidad que son ubicuos como los plaguicidas, metales pesados (arsénico, plomo y mercurio), alternativas plastificantes (ftalatos y bisfenol A), dioxinas, nonilfenol, bifenilos policlorados, triclosán y parabenos (2). Para mayor existe la guía para el consumidor -iniciativa de PAN Europe (Pesticide Action Network Europe)- para saber cómo evitar los tóxicos ambientales que podrían afectar a la salud en general y a la salud reproductiva en particular.
Exploración física con citología y ecografía vaginal
La exploración física en una visita a tu ginecólogo/a es necesaria para descartar cualquier tipo de problemas. Tanto la citología como la ecografía vaginal descartarán determinados problemas como, por ejemplo, lesiones producidas por el virus del papiloma humano, pólipos endometriales o cualquier otra patología que pueda impedir/afectar en la reproducción
Analíticas
Las analíticas son necesarias para el estudio hormonal -que incluye las hormonas relacionadas con el ciclo menstrual, la prolactina y hormonas tiroideas-, y estudio serológico para descartar determinadas infecciones.
Con el estudio hormonal se puede confirmar si existe ovulación (para ello es preciso realizar una determinación de la progesterona en sangre, en el día 21 o 22 del ciclo).
Pero además de saber si hay ovulación, en ciertas mujeres es preciso conocer la reserva ovárica, la reserva ovárica indica la cantidad de óvulos disponibles en la mujer.
Si la reserva es baja, las posibilidades de embarazo disminuyen, incluso con las técnicas de reproducción asistida.
Este estudio de la reserva ovárica sería necesario hacerlo en:
- Mujeres con ciclos irregulares.
- Mayores de 35 años.
- Mujeres con antecedentes familiares de menopausia precoz en la familia.
- Mujeres con historia previa de cirugía ovárica, radioterapia o quimioterapia.
- Mujeres con esterilidad de origen desconocido.
Existen varias formas de estudiar la reserva ovárica: la determinación analítica de la FSH, la hormona antimüleriana (AMH) y/o el recuento de folículos antrales en una ecografía transvaginal.
Las guías de recomendación clínica aconsejan que sea elección del equipo local de fertilidad el que decida el orden de elección y preferencia de los test de reserva ovárica (AMH, FSH o recuento de folículos antrales), en función de sus posibilidades diagnósticas, laboratorio y de las capacidades del ecografista.
Permeabilidad de las trompas
La permeabilidad de las trompas se puede estudiar de varias formas, pero a día de hoy se considera de elección la histerosalpingografía por su mejor relación coste-eficacia.
Histeroscopia
La histeroscopia no debe realizarse de forma rutinaria, pues es una prueba invasiva. Sirve para valorar las anormalidades uterinas, puesto que permite el acceso directo a la cavidad. Pero sólo estaría indicada para la confirmación de la sospecha de patología uterina y su tratamiento. Por ejemplo, si sospechamos la existencia de un pólipo endometrial, tabique uterino…
Factor masculino
En el seminograma se valora el número y la movilidad de los espermatozoides. Si está alterado, se aconseja repetir otro seminograma (pues hay mucha variabilidad en el mismo varón), separados en el tiempo al menos 3 meses, con 3-4 días de abstinencia. El resto de estudios complementarios (fibrosis quística, cariotipos, biopsia testicular, FSH, test de fragmentación), que valoran la esterilidad de causa masculina se valorarán individualizando cada caso.
Tratamientos de fertilidad efectivos: ¿cuáles son?
Una vez realizado el estudio de esterilidad completo, una vez descartadas y/o tratadas otras enfermedades generales como por ejemplo, la disfunción del tiroides; y una vez eliminados los factores tóxicos ambientales, se puede proceder a tratar según la causa. Los tratamiento de fertilidad efectivos los podemos clasificar de esta forma:
- Factor tubárico (trompas de Falopio no permeables)
- Factor ovárico (ciclos sin ovulación, baja reserva ovárica, mala calidad ovocitaria)
- Factor uterino (malformaciones, pólipos, tabiques)
- Factor masculino (seminograma anormal)
- Esterilidad de causa desconocida (no encontramos ninguna causa que justifique la esterilidad).
A continuación puedes conocer en profundidad en qué consisten estos tratamientos de fertilidad efectivos:
Factor tubárico
Si las trompas no son permeables, el tratamiento en este caso sería la fecundación in vitro. Pues en la in vitro no se necesita que las trompas sean permeables, puesto que la fecundación se hace fuera del cuerpo de la mujer.
Este tratamiento de fertilidad efectivo consiste en estimular la ovulación con hormonas, después se extraen los óvulos, y los óvulos obtenidos se fecundan con los espermatozoides (de la pareja o de donante, dependiendo de cada caso).
Una vez tenemos los embriones, se introducirían en la cavidad uterina, los embriones restantes se congelan para intentos posteriores, en esos otros intentos con embriones congelados no sería necesaria la estimulación ovárica ni la extracción de óvulos.
Factor ovárico
La anovulación se trata de mujeres que hacen muchos ciclos sin ovular, en ausencia de alguna causa más que impida el embarazo, podríamos estimular la ovulación de distintas formas, dependiendo de la causa de la no ovulación. Así por ejemplo, si se trata de una mujer con síndrome de ovarios poliquísticos y obesidad, simplemente bajando de peso a su peso ideal con dieta y ejercicio, aumentaría el número de ciclos ovulatorios. También en este caso, podríamos facilitar los ciclos ovulatorios añadiendo Metformina, ya que la Metformina disminuye la resistencia a insulina de estas mujeres y favorece la pérdida de peso y la ovulación.
También podemos estimular la ovulación con fármacos inductores de la ovulación y coitos dirigidos (es decir, alrededor de los días fértiles). Cuando haya una resistencia al tratamiento o si no se consigue la gestación tras varios ciclos ovulatorios (6 para la mayoría de los casos) estaría indicada la inducción de ovulación e inseminación artificial, que consiste en inducir la ovulación con fármacos y posteriormente, cuando los folículos alcanzan el tamaño óptimo, se introduce el semen previamente preparado introduciendo la parte de mayor calidad del mismo. De este modo se producirá el embarazo, que a diferencia de la fecundación in vitro, se produciría dentro del cuerpo de la mujer (por lo que en este caso las trompas deben ser permeables). En el caso de fracasar con los anteriores tratamientos, se recurriría a la fecundación in vitro.
Con respecto al factor ovárico, también existe la baja reserva ovárica, o mala calidad ovocitaria. En estos casos, lo más efectivo sería la fecundación in vitro con óvulos de donante.
Factor uterino
Hay patologías uterinas que dificultan el embarazo y que podrían solucionarse mediante la cirugía. Como en el caso de los pólipos, miomas, tabiques, síndrome de Asherman… podrían corregirse a través de cirugía (vía histeroscópica si se trata de un problema de dentro de la cavidad uterina, o vía abdominal si se trata de problemas fuera de la cavidad uterina).
Factor masculino
Si el problema de la esterilidad en la pareja es el seminograma, si no hay espermatozoides no quedaría otra opción que hacer inseminación artificial o fecundación in vitro (dependiendo de cada caso), con semen de donante.
Si hay espermatozoides pero se trata de un seminograma de baja calidad espermática, se podría recurrir a inseminación artificial, pues al seleccionar la parte del semen con mejor calidad de espermatozoides y dejarlos dentro de la cavidad uterina, mejorarían las probabilidades de embarazo.
Esterilidad de causa desconocida
La disfunción reproductiva de origen desconocido se diagnostica cuando se comprueba la normalidad de la permeabilidad de las trompas, ovulación normal y seminograma normal tras un año de esterilidad y su pronóstico está estrechamente relacionado con la edad y los años de infertilidad.
Los tratamientos deben ser individualizados, dependiendo mucho el pronóstico y la elección del tratamiento de: la edad, la duración de la esterilidad y del estado en el que se encuentren los pacientes (estrés, exposición a tóxicos ambientales…).
Dependiendo del tiempo, la edad y estado de la pareja las opciones varían, así podemos optar por:
- Manejo expectante: evitando el estrés y tóxicos ambientales, hábitos no saludables (tabaco, exceso de alcohol), favoreciendo una dieta equilibrada exenta de disruptores endocrinos, ejercicio físico. Este manejo sería de elección sobre todo en parejas jóvenes y menos de 2 años de esterilidad. En realidad estas medidas saludables son recomendables para cualquier persona que desee cuidarse para tener una salud óptima, independientemente de que luego opte por algún otro tipo de tratamiento para cualquier otro problema.
- Estimulación ovárica y coito dirigido. Consiste en estimular la ovulación con fármacos y tener relaciones coitales alrededor de la ovulación.
- Técnicas de reproducción asistida (inseminación artificial y fecundación in vitro). De elección sobre todo en mayores de 35 años y más de un año de esterilidad.
- NICE guidelines.Fertility Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. London: RCOG Press; 2013.
- Rattan, S. J Endocrinol.2017 Jun;233(3):R109-R129. doi: 10.1530/JOE-17-0023. Epub 2017 Mar 29. Disponible en: http://joe.endocrinology-journals.org/content/233/3/R109.full.pdf+html
